Machtige bedrijven verwijderen honderden medicijnen uit de verzekeringsplannen – en ze geven miljoenen uit om pogingen tot hervorming tegen te houden.
Voor de miljoenen verzekerden die één of meer geneesmiddelen op recept gebruiken, is het van cruciaal belang om een ziektekostenverzekering te hebben die hun medicijnen dekt. De lijst met gedekte medicijnen – een geneesmiddelen formularium genoemd – kan het verschil betekenen tussen een eigen bijdrage van €10 bij de apotheek en het betalen van duizenden euro’s voor een belangrijk medicijn.
Toch kunnen verzekeraars, zonder dat veel patiënten het weten, de dekking van medicijnen gedurende het jaar wijzigen en daarbij medicijnen schrappen die hun waren beloofd. Als dit gebeurt, kunnen mensen die geen toegang meer hebben tot hun medicijnen meestal niet meteen overstappen naar een andere verzekeraar. Het probleem is wijdverspreid en groeit: In de afgelopen negen jaar is het aantal medicijnen dat uit veel verzekeringsplannen wordt geschrapt met ongeveer 1.584 procent gestegen.
Medicijnformuleringen worden gedicteerd door pharmacy benefit managers, of PBM’s – machtige bedrijven die de medicijnvoordelen bepalen namens zorgverzekeraars, Medicaid Part D medicijnplannen, werkgevers en andere betalers van gezondheidszorg. Deze bedrijven onderhandelen met farmaceutische fabrikanten om te bepalen welke medicijnen vergoed worden en hoeveel de medicijnen kosten. De drie grootste PBM’s zijn eigendom van grote zorgverzekeraars, een vorm van verticale integratie die volgens sommige experts in de gezondheidszorg kan leiden tot hogere prijzen voor medicijnen [1] en een lagere kwaliteit van zorg voor patiënten.
Om dezelfde redenen worden PBM’s gestimuleerd om alleen medicijnen op formuleringen te houden die hen het meeste geld opleveren.
“PBM’s zijn niet geïnteresseerd in de meest effectieve en goedkoopste medicijnen voor patiënten – ze zijn alleen gemotiveerd door de meest winstgevende medicijnen voor hen,” schreef Kashyap Patel, voormalig voorzitter van de Community Oncology Alliance, in een brief uit 2022 aan de Federal Trade Commission [2] (FTC) over de schade van het PBM-model en hun consolidatie met zorgverzekeraars.
Terwijl staats- en federale wetgevers wetgeving aannemen in een poging om het geneesmiddelen dekkingssysteem te hervormen, lobbyen PBM’s als nooit tevoren. Tot nu toe heeft de Pharmaceutical Care Management Association, de lobbygroep die PBM’s vertegenwoordigt, dit jaar meer dan 10,1 miljoen dollar uitgegeven om te lobbyen [3] over deze en andere kwesties – een stijging van 67 procent ten opzichte van dezelfde periode vorig jaar.
“In mijn ervaring als praktiserend arts is een van de grootste administratieve lasten waarmee ik te maken krijg plotselinge, willekeurige veranderingen in de medicatiedekking van een patiënt door hun ziektekostenverzekering,” schreef Steven Furr, voorzitter van de American Academy of Family Physicians, in een e-mail. “Een patiënt kan het jarenlang goed doen met een bepaald medicijn en op een dag dekt het plan het niet meer of heeft het een voorkeursalternatief.”
Steeds veranderende formuleringen
Theoretisch zouden PBM’s, die in de jaren ’60 werden opgericht, de deelnemers aan gezondheidsplannen moeten helpen geld te besparen door met de farmaceutische fabrikanten te onderhandelen over de beste geneesmiddelenprijs. Dat is echter niet altijd het geval.
Naast de mogelijkheid om formuleringen op elk moment te veranderen, hebben PBM’s een financiële prikkel verzekeraars te ontmoedigen om generieke en andere goedkopere medicijnen te vergoeden [4], omdat de bedrijven worden betaald op basis van de korting die ze met farmaceutische bedrijven overeenkomen, ook wel bekend als een korting.
Een verzekeraar kan een PBM bijvoorbeeld vragen om de beste prijs voor insuline te vinden. De PBM zoekt dan uit welk farmaceutisch bedrijf de verzekeraar de beste korting op het medicijn kan bieden, omdat ze betaald worden op basis van de korting.
“Aangezien PBM’s steeds grotere kortingen vragen, compenseren fabrikanten deze kortingen door de ‘catalogusprijs’ van hun medicijnen te verhogen”, schreef Arthur Gale, gepensioneerd internist, in een artikel uit 2023 [5]. “PBM’s moedigen deze praktijk aan omdat ze grotere financiële kortingen ontvangen.” In het algemeen geldt: hoe hoger de insulineprijs, hoe groter de korting, hoe meer de PBM’s betaald krijgen.
Volgens een paper uit 2020 van het Schaeffer Center for Health Policy and Economics van de Universiteit van Zuid-Californië [6] worden verhogingen van kortingen die naar PBM’s gaan geassocieerd met hogere catalogusprijzen voor medicijnen [7].
PGO’s worden gedomineerd door slechts drie bedrijven – en ze zijn allemaal gelieerd aan grote verzekeraars.
CVS Caremark is eigendom van apotheekgigant CVS Health, die ook eigenaar is van zorgverzekeraar Aetna; Express Scripts is eigendom van verzekeringsgigant Cigna; en OptumRx is eigendom van grote verzekeraar UnitedHealthcare. Samen hebben deze bedrijven 80 procent van de markt voor receptgeneesmiddelen in handen [8].
Onderzoek naar de effecten van de consolidatie van PBM’s en verzekeraars is beperkt, maar sommigen maken zich zorgen dat deze ontwikkeling PBM’s nog meer ongebreidelde controle geeft over geneesmiddelen op recept.
“PBM-markten moeten zorgvuldig worden onderzocht omdat minder concurrentie en meer verticale integratie concurrentiebeperkende bedrijfspraktijken kunnen aanmoedigen ten nadele van patiënten,” schreef de American Medical Association, een lobbygroep voor artsen en medische studenten, vorig jaar in een persbericht [9].
De drie grote PBM’s sluiten momenteel ook in totaal 1.836 geneesmiddelen uit van hun standaard formularium [10], wat een stijging is ten opzichte van de 109 in 2014 [11], volgens Cencora, voorheen AmerisourceBergen/Xcenda, een distributeur van geneesmiddelen. Deze trend lijkt niet te stoppen: Van 2014 tot 2022 steeg het aantal geneesmiddelen dat werd uitgesloten door een of meer PBM’s met gemiddeld 34 procent per jaar. De meeste van deze geneesmiddelen behandelen levensbedreigende ziekten, zoals hart- en vaatziekten, diabetes en verschillende soorten kanker.
Geneesmiddelen kunnen om vele redenen worden uitgesloten, bijvoorbeeld wanneer de Amerikaanse Food and Drug Administration een geneesmiddel om veiligheidsredenen van de markt haalt of wanneer er een generieke versie van het geneesmiddel beschikbaar komt.
Toch zijn veel van deze uitgesloten medicijnen merkgeneesmiddelen, wat betekent dat er geen generiek equivalent of alternatief beschikbaar is op de markt, volgens het 2022 rapport van Cencora. Het aantal uitgesloten single-source geneesmiddelen is tussen 2014 en 2022 met 996 procent gestegen.
“Normaal gesproken sluiten farmaceutische zorgverzekeraars medicijnen alleen uit van formuleringen als er voldoende concurrentie is binnen medicijnklassen”, schreef Greg Lopes, een woordvoerder van de Pharmaceutical Care Management Association, in een e-mail aan The Lever. “Vaak worden medicijnen uitgesloten omdat hun concurrenten bereid zijn te onderhandelen over lagere totale kosten voor hun product. Daarnaast hebben PBM’s Real Time Benefit Tools ontwikkeld om artsen en andere voorschrijvers de mogelijkheid te bieden om vóór en tijdens het bezoek van de patiënt te controleren of ze in aanmerking komen en welke formularium informatie ze hebben.”
Dit komt echter niet overeen met wat sommige artsen ervaren. “Ik heb patiënten de controle zien verliezen over hun voorheen goed beheerde diabetes en hypertensie vanwege deze tactieken, wat kan resulteren in meer kantoorbezoeken, hogere kosten voor gezondheidszorg en in sommige gevallen bezoeken aan de spoedeisende hulp en ziekenhuisopnames”, schreef Furr in een e-mail aan The Lever.
CVS Caremark, Express Scripts en OptumRx reageerden niet op het verzoek van The Lever voor een interview.
Weinig regelgeving
Ongeacht deze gevolgen zijn er volgens Sabrina Corlette, co-directeur van het Center on Health Insurance Reforms aan de Georgetown University’s McCourt School of Public Policy, weinig federale regels met betrekking tot tussentijdse wijzigingen van formulariums voor commerciële verzekeraars die plannen verkopen op de Affordable Care Act marktplaats.
“Plannen kunnen vrijwel doen wat ze willen, binnen enkele brede parameters,” zei Corlette.
Verzekeraars moeten bijvoorbeeld hun formularium halverwege het jaar wijzigen in overeenstemming met de federale normen voor essentiële gezondheidsvoordelen [12], die hen alleen verplichten om ervoor te zorgen dat hun geneesmiddelenformularium “een reeks geneesmiddelen dekt in een brede spreiding van therapeutische categorieën en klassen” en “passende toegang biedt tot geneesmiddelen die zijn opgenomen in breed geaccepteerde behandelingsrichtlijnen”.
CMS stelt dat Deel D-plannen een geneesmiddel alleen van hun formularium mogen verwijderen als deelnemers die het geneesmiddel gebruiken voor de rest van het contractjaar zijn vrijgesteld van de wijziging. Daarnaast kunnen deelnemers die het geneesmiddel op dit moment gebruiken een vrijstelling [13] aanvragen voor de wijziging van het formularium. Veel mensen zijn zich echter niet bewust van deze optie en niet alle verzoeken om het medicijn te blijven gebruiken worden ingewilligd [14].
Sommige experts in de gezondheidszorg beweren dat de regels van CMS niet genoeg zijn en dat het tijd is voor de FTC, die toezicht houdt op antitrust en consumentenbescherming, om zich ermee te bemoeien.
“De FTC heeft deze enorme consolidatie tussen PBM’s en verzekeraars toegestaan, waardoor er een virtueel monopolie is ontstaan op de markt voor receptgeneesmiddelen”, schreef Patel, de voormalige voorzitter van de Community Oncology Alliance die kritiek had op het PBM-marktmodel, in 2022 aan de commissie. “Bovendien blijft CMS een ‘hands-off’ benadering hanteren voor PBM’s en hun Medicare Part D Plan Sponsors.”
In de zomer van 2022 [15] startte de FTC een onderzoek naar PBM’s [16] en hun ondoorzichtige praktijken.
Fel lobbyen tegen wetgeving
Het zijn niet alleen artsen die hun zorgen uiten over de macht van PBM’s.
Alle 50 staten hebben een of andere vorm van regelgeving voor PBM’s [17] ingevoerd, waarbij sommige formulariumwijzigingen halverwege het jaar verbieden of reguleren.
In 2020 stelden wetgevers in Minnesota een wetsvoorstel [18] voor dat wijzigingen in het geneesmiddelenformularium halverwege het jaar zou beperken, en ze probeerden de maatregel op te nemen in een omnibuswet voor de gezondheidszorg van 2021 [19].
De Pharmaceutical Care Management Association reageerde afwijzend. Michelle Mack, directeur staatszaken van de organisatie, voerde aan dat het wetsvoorstel “ons vermogen zou beperken om neerwaartse druk uit te oefenen op farmaceutische fabrikanten om de stijging van de kosten van geneesmiddelen op recept te beperken en met onze klanten samen te werken om formuleringen effectief namens hen te beheren. [20]” Ze beweerde ook dat het “de betalers van gezondheidszorg in Minnesota 75 miljoen dollar zou kosten over een periode van vijf jaar”.
De formulariumbeperkingen werden uitgesloten van de uiteindelijke omnibuswet voor de gezondheidszorg die door de gouverneur van Minnesota werd ondertekend.
PBM’s zijn in het Congres ook onder de loep genomen vanwege hun rol in hoge geneesmiddelenprijzen.
De tweepartijdige Pharmacy Benefit Manager Transparency Act of 2023 [21], bijvoorbeeld, is bedoeld om de prijsstelling van geneesmiddelen op recept transparanter te maken en vereist dat PBM’s 100% van de kortingen doorgeven aan het verzekeringsplan of de betaler. De Commissie Handel, Wetenschap en Transport van de Senaat stemde in maart met 18-9 om het wetsvoorstel naar de volledige Senaat te sturen.
Een ander tweepartijdig wetsvoorstel, de Modernizing and Ensuring PBM Accountability Act [22], zou de transparantie vergroten en PBM’s verbieden om hun geld af te leiden van de stickerprijs van een geneesmiddel dat gedekt wordt door Medicare Part D-plannen. Het idee is dat deze verandering de stimulans voor PBM’s zou wegnemen om duurdere medicijnen op te nemen in formuleringen, waardoor de kosten voor consumenten die een percentage van de stickerprijs van het medicijn betalen mogelijk zouden dalen. Het wetsvoorstel werd in juli met 26-1 goedgekeurd door de Finance Committee van de Senaat.
De Patients Before Middlemen Act [23], die in juni werd doorverwezen naar het Finance Committee van de Senaat, heeft ook als doel om de vergoeding van PBM’s los te koppelen van de geneesmiddelenprijzen en hen in plaats daarvan een vast bedrag te betalen, waarvan de sponsors hopen dat het zal helpen om de opgeblazen geneesmiddelenkosten voor Medicare Part D-begunstigden omlaag te brengen. Om naleving te garanderen, zouden PBM’s de federale overheid elk geld moeten betalen dat ze innen en dat deze vergoeding overschrijdt.
“Te lang hebben PBM’s de toeleveringsketen van medicijnen op recept in hun greep gehouden, en hebben ze hardwerkende gezinnen en senioren opgelicht”, zei Sen. Bob Menendez (D-N.J.), sponsor van de Patients Before Middlemen Act, tijdens een zitting van de Senaatscommissie Financiën deze zomer [24]. “Door de huidige perverse stimulansstructuur, waarbij ze winst maken als percentage van de catalogusprijs van een recept, gebruiken PBM’s hun invloed om zorgverzekeraars meer en duurdere medicijnen te laten vergoeden, zelfs als er goedkopere opties beschikbaar zijn.”
Bijgevolg gaf de Pharmaceutical Care Management Association, de vereniging die PBM’s vertegenwoordigt, meer dan $ 10 miljoen uit aan lobbyen in de eerste drie kwartalen van 2023. Dat is vergeleken met $6 miljoen in de eerste drie kwartalen van 2022 [25].
De voortdurende campagne van de farmaceutische industrie tegen PBM’s [26] kan ook bijdragen aan deze toename in lobbyuitgaven.
“Dit jaar heeft het Congres een ongekend aantal hoorzittingen over PBM’s gehouden, terwijl Big Pharma doorgaat met haar buitengewoon hoge reclame-uitgaven om anderen de schuld te geven van de hoge kosten van medicijnen”, schreef Lopes, de woordvoerder van de Pharmaceutical Care Management Association, in een e-mail aan The Lever. “De misplaatste voorstellen gesteund door farmaceutische bedrijven zouden absoluut niets doen om de prijzen van medicijnen op recept te verlagen en zouden in feite de kosten van medicijnen voor patiënten en werkgevers verhogen.”
Toch zeggen veel patiënten voorstanders en artsen dat de macht van PBM’s, inclusief hun vermogen om halverwege het jaar wijzigingen aan te brengen in het formularium, aan banden moet worden gelegd.
“Het komt erop neer dat formuleringen stabiel moeten zijn en voorafgaand aan de implementatie bekend moeten worden gemaakt aan artsen en apotheken”, zegt Furr van de American Academy of Family Physicians. “Frequente veranderingen zorgen voor verwarring en frustratie bij patiënten en artsen, wat leidt tot niet-naleving, bijwerkingen, hogere kosten en erosie van het vertrouwen van patiënten.”
Inmiddels is de gehele verzekeringsbranche gekaapt door durfkapitalisten en investeringsmaatschappijen in hoofdzaak door oa. BlackRock en Vanguard. De situatie hierboven geld voor de Amerikaanse brancheverenigingen hier in het westen is het niet anders, dat de regering de bepalingen vaststelt is een pertinente leugen
Bron: –https://www.levernews.com/why-drugs-are-disappearing-from-your-insurance-coverage/
Verwijzingen:
Categorie: Gezondheidszorg
Tags: Verzekering, Zorg, medicijnen,
Beheerder Vincent W Schoers
Copyright © 2021 door zorgdatjenietslaapt.nl. Toestemming tot gehele of gedeeltelijke herdruk wordt graag verleend, mits volledige creditering en een directe link worden gegeven.
Mijn lichaam is geen eigendom van de staat. Ik heb de uitsluitende en exclusieve autonomie over mijn lichaam en geen enkele politicus, ambtenaar of arts heeft het wettelijke of morele recht om mij te dwingen een niet-gelicentieerd, experimenteel vaccin of enige andere medische behandeling of procedure te laten ondergaan zonder mijn specifieke en geïnformeerde toestemming. De beslissing is aan mij en aan mij alleen en ik zal mij niet onderwerpen aan chantage door de overheid of emotionele manipulatie door de media, of zogenaamde celebratie influencers.
Alles hier gepubliceerd reflecteert de mening, ziens-, denkwijze van de gene die het plaatst
Geef een reactie